市政交通
道路信号电缆过路检查记录
基本信息
| 工程名称 | 路口编号 | ||
|---|---|---|---|
| 检查日期 | 施工单位 | ||
| 监理单位 | 检查人 | ||
| 交通导改状态 | 资料编号 |
过路保护检查
| 检查项 | 设计/规范要求 | 实测结果 | 结论 |
|---|---|---|---|
| 套管材质与规格 | |||
| 埋深与路径 | |||
| 封堵与防水 | |||
| 电缆绝缘导通 | |||
| 回填压实 |
整改复验
| 问题编号 | 问题描述 | 整改措施 | 复验结论 | 照片编号 |
|---|---|---|---|---|
结论
| 检查结论 | 是否满足通车前条件 | ||
|---|---|---|---|
| 复验日期 | 风险提示 |
签字
| 施工单位签字 / 日期 | 监理单位签字 / 日期 | 交警/业主代表签字 / 日期 | 项目负责人签字 / 日期 |
填写提示
- 涉及临时导改路口时建议附交通组织示意。
- 回填压实建议关联试验或抽检记录。